引言

• 定义：由弥漫性胶质瘤继发的肿瘤相关性癫痫，患者至少发作一次癫痫
• 特点：发作突然且不可预测，与肿瘤进展或复发密切相关，给患者及其家庭带来巨大负担
• 指南更新背景：融入最新研究进展，更好服务临床诊断和治疗

发病机制和影响因素

• 发病机制：多因素且高度复杂，涉及肿瘤周围微环境和肿瘤内在因素
• 影响因素：发病年龄、功能状态、肿瘤部位、WHO分级、IDH变异等与癫痫发生率正相关
• 建议：新诊断弥漫性胶质瘤患者应关注dGRE，尤其是年轻、功能状态好、肿瘤累及特定脑叶、低级别组织学或IDH变异患者；术后癫痫为个体化管理提供重要指导，复发常提示肿瘤复发或进展

适用范围和工作团队

• 适用范围：各级医疗机构中从事弥漫性胶质瘤和癫痫相关领域的医学专业人员
• 工作团队：起草组、核心专家组、外部评审专家组，成员均有相关经验且无利益冲突

相关概念

• 弥漫性胶质瘤：起源于神经胶质细胞的浸润性脑肿瘤，包括成人型、儿童型低级别和高级别弥漫性胶质瘤
• 低级别弥漫性胶质瘤：WHO 2级弥漫性胶质瘤
• 高级别弥漫性胶质瘤：WHO 3 - 4级弥漫性胶质瘤
• 弥漫性胶质瘤术后癫痫：术后不同时间发生的癫痫
• 弥漫性胶质瘤全切除和超全切除：不同类型胶质瘤的切除标准
• 延长性癫痫发作：发作持续时间介于癫痫持续状态T1时间点和习惯性发作持续时间之间
• 簇发性癫痫：成人24小时内、儿童12小时内发作三次或以上
• 癫痫持续状态：连续发作超过T1和T2时间的诊断标准及分类

诊断

• 诊断方法：综合、分步评估，包括确诊弥漫性胶质瘤、确认癫痫发作、评估肿瘤与致痫区空间一致性、利用分子生物标志物预测预后
• 弥漫性胶质瘤诊断：综合神经影像学检查，组织病理学检查为金标准
• 癫痫诊断：详细病史结合脑电图癫痫样放电，必要时延长视频脑电图监测
• dGRE诊断：综合临床数据评估肿瘤与致痫区空间关系，必要时进行立体脑电图检查
• 预后评估：明确肿瘤分子突变状态对预测癫痫预后有重要意义，尤其是IDH突变状态

治疗

ASMs应用

• 给药时机：无癫痫发作的弥漫性胶质瘤患者不推荐术前使用ASMs，首次无诱因癫痫发作后应尽早开始治疗
• ASMs选择：首选单药治疗，非酶诱导性ASMs为一线治疗药物，常用药物有左乙拉西坦、拉考沙胺等，丙戊酸为二线药物，单药治疗无效时可考虑联合治疗

抗癫痫药物（ASM）的术后预防性使用

• 术前无癫痫发作患者：不建议常规术后预防性使用 ASM；有术后癫痫高危因素或诊断为 dGRE 的患者，建议常规术后使用 ASM；尽早静脉给药，2 - 3 天内过渡到口服制剂
• 高危因素：不完全切除或复发/进展性弥漫性胶质瘤；肿瘤累及颞叶或运动皮层，或肿瘤大小≥3.5 - 4.5 cm；癫痫易感性因素；长时间手术或术后影像学有脑梗死证据
• 推荐药物：左乙拉西坦和拉考沙胺；不耐受时，可考虑使用吡仑帕奈或丙戊酸

ASM 的撤药和停药

• 撤药前：常规进行视频脑电图（EEG）检查
• 撤药时机：个体化，考虑肿瘤特征、预后、切除范围、癫痫持续时间和严重程度、EEG 结果、术后癫痫控制情况和药物不良反应
• 不同情况的撤药建议：术前无 dGRE 的高危患者、低危患者；术前有 dGRE 的患者

手术治疗

手术目标

• 最大安全切除肿瘤
• 保留神经功能
• 明确组织病理学诊断
• 延长总生存期
• 终止或缓解癫痫发作

有 dGRE 患者的切除手术

• 术前制定手术计划考虑因素：肿瘤大小和位置、与关键结构的毗邻关系、致痫区与肿瘤病变的关系
• 切除方式：全切除比次全切除更有效控制癫痫，超全切除可能效果更好
• 辅助技术：图像引导导航和术中神经生理监测

清醒开颅手术和术中癫痫管理

• 适用患者：涉及功能区的胶质瘤患者
• 优势：准确映射功能区，确保手术安全；不显著增加术中癫痫发生率；术后癫痫控制更好
• 高危因素：术前有癫痫发作史并接受 ASM 治疗、肿瘤累及额叶或运动皮层
• 预防措施：术前使用左乙拉西坦联合吡仑帕奈
• 发作处理：用冰生理盐水或林格氏液局部冲洗手术野

术中神经生理监测

• 脑电图（ECoG）监测：识别癫痫样放电活动，提高术后癫痫控制效果，有助于肿瘤全切除
• 其他技术：体感诱发电位相位反转技术、直接电刺激、运动诱发电位监测
• 麻醉管理：维持双频谱指数（BIS）在 50 - 60，早期过渡到全静脉麻醉，优先记录高频振荡（HFOs），采用维持皮层兴奋性的麻醉策略，避免使用肌肉松弛剂，多团队密切协作

术后即刻和早期癫痫管理

• 临床诊断：无术前癫痫发作史的患者术后发作，排除诱因后可诊断为 dGRE；有术前癫痫发作史的患者，需排除诱发因素
• 紧急处理：单次发作不超过 2 分钟，一般不建议紧急药物干预；长时间发作或成簇发作，使用苯二氮䓬类药物干预，给予低流量吸氧和心电图监测；癫痫持续状态按相关指南治疗
• 病因诊断和发作后管理：控制发作后，进行神经影像学检查、EEG 检查、实验室检查、心电图检查等，排除可能病因；必要时进行视频脑电图监测
• 术后 ASM 管理：未接受预防性 ASM 的患者，发作后开始 ASM 治疗；已接受预防性 ASM 的患者，单次发作后无需调整药物类型，剂量不足时增加至有效剂量

术后迟发性癫痫管理

• 单发迟发性癫痫患者：已服用 ASM 的患者调整剂量或加用其他 ASM；未服用 ASM 的患者开始 ASM 治疗；连续 12 个月无发作，可根据 EEG 结果逐渐减药（胶质母细胞瘤患者不考虑停药）
• 复发迟发性癫痫患者：组织多学科综合评估，制定最佳治疗方案
• 癫痫高危患者：除标准治疗外，备用急救药物；单次用药未能终止发作，立即寻求专业医疗帮助

放疗、化疗和其他治疗

放疗

• 低级别弥漫性胶质瘤患者：放疗对控制 dGRE 有效，建议术后尽早开始放疗
• 高级别胶质瘤患者：术后放疗可能增加癫痫发作频率，需密切监测和调整 ASM 方案

化疗

• 多数证据表明，化疗方案（如替莫唑胺和 PCV 联合方案）可有效改善患者癫痫控制情况

靶向治疗

• 贝伐珠单抗：改善复发性胶质母细胞瘤患者的癫痫控制情况
• 博齐替尼：不增加继发性胶质母细胞瘤患者术后癫痫风险
• 依维莫司：对结节性硬化症相关癫痫有显著抗癫痫作用
• 艾伏尼布：改善 dGRE 患者的癫痫控制情况
• 伏拉西替尼：推荐用于 CNS WHO 2 级 IDH1/2 突变型胶质瘤完全切除且无需立即放疗或化疗的患者

免疫治疗

• 抗 PD - 1 疗法：通过抑制钠离子通道控制癫痫发作，是未来 dGRE 研究的重要领域

肿瘤电场治疗

• 不增加原发性和复发性胶质母细胞瘤患者术后癫痫风险

激光间质热疗

• 对肿瘤消融和癫痫控制有良好效果，治疗 dGRE 的直接效果仍在临床研究中

附录 1：弥漫性胶质瘤相关癫痫持续状态的诊断和管理

惊厥性癫痫持续状态

• 诊断：根据运动症状分类，EEG 显示持续异常癫痫放电可确诊，不同类型有不同的 T1 和 T2 时间点
• 管理：终止发作、维持生命体征、确定病因；具体措施包括不同情况下的药物使用、转至重症监护室进行气管插管和呼吸管理等

非惊厥性癫痫持续状态

• 诊断：根据临床表现和 EEG 结果诊断，不同类型有不同的 T1 时间点，部分 T2 时间点不明
• 管理：确诊后尽快使用 ASM，根据病情选择不同治疗方法，包括一线治疗、二线治疗和针对超级难治性状态的治疗等